________________________________________________________________________
meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu žiadateľa, dátum narodenia/
názov, sídlo, IČO

                                                                    ...................................................................
                                                                            ...................................................................
                                                                            ...................................................................

                                                                           v ......................................dňa......................

Vec 
Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub drevín rastúcich mimo lesa podľa § 47 ods. 3 zákona  
č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov____________

     Žiadam o vydanie súhlasu na výrub drevín rastúcich mimo lesa

                                s t r o m o v                                                

Druhu
(slovenský názov)	obvod kmeňa
(cm)	zdravotný stav	poznámka	

				
V prípade nedostatku miesta uveďte ďalšie dreviny ako prílohu žiadosti

                               k r o v í n         

Druhu
(slovenský názov)	výmerou
(priemet koruny  v m2 )	zdravotný stav	poznámka	

				
V prípade nedostatku miesta uveďte ďalšie dreviny ako prílohu žiadosti

rastúcich v katastrálnom území      ...............................................................................................
na parcele č.        ...........................................................................................................................
2

príslušnosť k zastavanému územiu obce  ............................................................................

druh pozemku        ........................................................................................................................

z nasledovného dôvodu :

                                                                                     ........................................................
                                                                                                  podpis žiadateľa/-ov/

Prílohy žiadosti

1. Číslo listu vlastníctva  k dotknutým pozemkom .................................................
2. Správny poplatok 
     - u fyzických osôb  10 eur ,
     - u fyzických osôb oprávnených na podnikanie a právnických osôb 100 eur,
     - doklad o zaplatení správneho poplatku (výpis z účtu, ústrižok poštového poukazu, 
        príjmový doklad o zaplatení v hotovosti do pokladnice správneho orgánu).
3. Písomný súhlas vlastníka (správcu, príp. nájomcu, ak mu takéto oprávnenie vyplýva 
    z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom dreviny rastú, v prípade, že žiadateľ nie je  
    vlastníkom (správcom) pozemku dotknutého výrubom.
4. Kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu drevín v teréne
5. Zakladacia listina (živnostenský list, výpis z obchodného registra, zaregistrované stanovy 
    organizácie) v prípade, že žiadosť podáva fyzická osoba oprávnená na podnikanie alebo 
     právnická osoba. 
6. Iné.